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2017年11月27日 星期一

糖尿病開刀會好嗎? 國際專家指引摘要





作者:沈士強醫師

醫學界第一次達到共識,手術是目前治療肥胖型糖尿病,最有效的方法。

以下整理自 2015 年世界糖尿病高峰會的聯合聲明。

最權威的全球醫界共識


糖尿病到底要不要手術,在過去的醫學界爭議很大,又不是癌症,為什麼要手術呢?而且過去的手術風險高,併發症也多。

但隨著手術技術越來越安全成熟,目前大量證據指出,肥胖型糖尿病的手術,可以改善病人的長期健康。

過去醫學界認為糖尿病,是一種慢性病,幾乎要一輩子吃藥。雖然過去幾十年發明了許多新藥,但只有「不到一半」的病患得到良好控制。而且更重要的是,糖尿病幾乎只能被「控制」,不能被「治好」。

但是減重手術的出現,徹底地改變醫學界的認知。

國際醫學界第一次達到共識,手術是目前治療肥胖型糖尿病最有效的方法。

這次「倫敦峰會」,聚集了全世界最頂尖權威的專家教授,全面分析糖尿病手術的所有證據,進行最嚴謹的評估和投票。這份聯合聲明,得到全球至少 45 個醫學會的認可,是全世界最權威的醫界共識,也代表糖尿病治療進入新的里程碑。


手術有效嗎?


糖尿病手術,是目前治療肥胖型糖尿病,最有效的方法。

雖然糖尿病藥物,在過去幾十年有長足的進步,卻只有不到一半的病患得到良好控制。即便是最積極的藥物介入治療,搭配調整生活習慣,例如少吃多運動、多吃健康的食物等,在醫學界幾乎所有的研究裡,效果明顯較差。

與會專家學者,總結目前醫界所有證據指出,在糖尿病的治療上,手術的效果遠比藥物 / 生活習慣調整來得好。

雖然手術後時間越久,有一部分病患糖尿病會復發,但起碼在五年的觀察時間內,手術的效果還是比藥物 / 生活習慣調整,效果來得好。

目前的資料指出, 在手術後 1-5 年,30 - 63 % 的糖尿病患仍可維持糖尿病緩解。而 35 - 50 %糖尿病長期而言會復發。但是不管糖尿病在手術後會不會復發,絕大多數病患的血糖控制,即使在術後 10-15 年內還是可以得到明顯的改善。

另外除了血糖控制之外,手術還可以帶來其他健康的好處:包括降低死亡率、減少糖尿病併發症、心血管疾病、中風、癌症等風險,以及改進生活品質。


手術安全嗎?有後遺症嗎?


過去 20 年,隨著微創手術的進步和技術的成熟,手術的安全性大幅度提升。目前手術相關死亡率約 0.1- 0.5 %,已經和其他常見的手術接近,和膽囊切除術、或是子宮切除術的風險差不多。

主要併發症約 2-6 % ,輕微併發症約 15 %。以胃腸繞道手術的資料顯示,手術後再次手術率約 2.5 %,再次住院率約 5.1 %。這些數值,十分接近於其他常見手術。

長期後遺症,主要是營養相關的問題,如營養不良、維生素及微量元素缺乏、貧血、骨質疏鬆等,有些病患需要終生補充維生素。採用繞道手術的病患,可能發生傾倒症候群,及飯後低血糖的問題。

手術後的前 6 個月,血糖控制的情況要小心評估,也要特別注意低血糖。每位病患的狀況不盡相同,要怎麼用藥,何時停藥,需與醫療團隊配合討論。

因此手術後,建議在多專科的團隊追蹤。手術後前兩年,至少每半年回診一次,評估營養狀態,以及監測糖尿病控制情況。第三年開始,如果控制穩定,可以每年回診一次。


多嚴重才需要開刀?





以下情況屬於風險較高的糖尿病,「建議手術」。長期來說,對健康的好處遠大於壞處。


  • 中度肥胖 + 糖尿病控制不良
    (BMI   32.5 + HbA1c > 7.0)
  • 重度肥胖 + 糖尿病。就算糖尿病控制良好,都建議手術 
    (BMI  37.5 + 任何 HbA1c)

以下情況,病患可以「考慮手術」。長期來說,對健康也有好處。

  • 輕度肥胖 + 糖尿病控制不良
     (BMI   27.5 + HbA1c > 7.0)
  • 中度肥胖 + 控制良好的糖尿病
     (BMI  32.5 + HbA1c < 7.0)

但如果病患沒有達到肥胖的標準,不論糖尿病控制得如何,都不建議手術。


早期手術的好處


共同聲明中,花了不少篇幅強調,在糖尿病早期手術對病人的長期健康有好處。過去沒有特別強調早期手術的好處,常常延誤手術的時機。

新的證據顯示,罹患糖尿病越久,全身代謝的問題就越累積越多,帶來的併發症也越多,手術能帶來的好處也會下降,以及手術後糖尿病緩解的機率,也會下降。

因此,手術的主要目標不是要「減重」,而是為了「治療糖尿病」,是為了改善病患的血糖、減少糖尿病的併發症,同時增進長期的健康。


台灣最新大型研究指出,早期手術有近8成的糖尿病緩解率


台灣目前最新的研究指出,肥胖型糖尿病接受代謝減重手術後,一年有 80 %的緩解率。以下介紹台灣本土,針對糖尿病手術,最新、最大型的研究計畫。

這項研究整合了台大、長庚、敏盛等六家醫院,由台灣減重及代謝外科醫學會主持,總共收案了1018位糖尿病患,接受手術的病患有128位,其他890位都接受內科治療。

一年後追蹤結果發現,手術組都沒有嚴重併發症,高達 80 %不需要藥物達到糖尿病緩解。平均的糖化血色素,從術前的 8.8 %,降到 6.2 %。但內科藥物治療組,平均使用 3.2 種藥物,糖尿病緩解率只有 0 %。糖化血色素經過一年的控制,幾乎不變,從 8.8 % 到 8.7 %。

因此,在台灣最新的本土研究中發現,採用手術治療糖尿病,一年後的效果明顯比單純內科治療來得好。


台灣糖尿病手術,哪裡最專業?


糖尿病手術,需要專業且完整的評估,以及有經驗的醫師和團隊,才有最好、最安全的手術效果。民眾如果有考慮手術,可以就近尋求專業的評估及諮詢。

以下是經過台灣代謝減重外科醫學會認證,專業的糖尿病外科治療中心。
( 2018 年 1 月)
  • 台北醫學大學附設醫院
  • 新北市雙和醫院
  • 桃園市敏盛醫院
  • 台中中國醫藥大學附設醫院
  • 台中大里仁愛醫院
  • 彰濱秀傳醫院
  • 大林慈濟醫院
  • 成大附設醫院
  • 義大醫院
  • 高雄榮民總醫院


總結


糖尿病手術,對肥胖型糖尿病的治療,可以明顯改善健康及生活品質,且手術安全性也接近一般常規手術的水準。

民眾如果有考慮手術,可以就近尋求專業的評估及諮詢。

本文作者:雙和醫院 代謝及體重管理中心



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